孩童大腦潛能探索問卷Q1. 您最希望孩子在學習或生活中「變得更好」的3件事是？（複選） 更能專注、少分心 更有自信、不怕挑戰 更主動學習、不被催促 更懂情緒、不易暴躁或玻璃心 記憶力更好、不再學過就忘 更會表達想法、能與同學互動良好 更願意練習、不容易放棄Q2. 請問您對孩子的未來教育規劃有下列哪些想法？（複選） 希望他/她未來出國或進入國際教育體系 希望孩子從小培養創新與獨立思考 擔心未來競爭力不夠，想提前做準備 希望他快樂就好，不特別強求競爭 正在觀察孩子特質，還沒決定方向Q3. 您是否觀察到孩子出現以下情形？（複選） 很容易分心、寫功課時會東張西望 腦中想法很多，常打斷別人講話 對熟悉的題目反應快，遇到新題目退縮 記憶力斷斷續續，剛學完沒幾天就忘 對遊戲、動畫特別專注，對功課沒耐心 對特定聲音、燈光、氣味等特別敏感 思考很跳躍，說話有時跳tone或跳步驟 沒有上述狀況，但覺得孩子可以更進步 其他Q3. 其他的情形是？Q4. 孩子是否曾在學校或安親班被老師反映下列情況？（複選） 注意力不集中、常發呆 常忘東忘西、漏帶東西 課堂上參與度低、不舉手 小考失誤率高、但內容明明學過 容易與同學起衝突或不合群 沒有被反映過任何問題 其他Q4. 其他的情形是？Q5. 孩子目前每天使用螢幕裝置（手機、平板等）的平均時間為？ 每日使用不到1小時 每日約1–2小時 每日2–3小時以上 每日 3 小時以上（含假日） 不固定／難以統計Q6 您目前對孩子使用螢幕裝置的方式是？（複選） 限定使用時間（每天幾分鐘／幾小時） 會依作業、表現、規定決定是否可以用 以內容為主：可看知識型或教育型內容 基本自由使用，只要不干擾作息或學習 目前難限制，孩子常會偷用／吵著要用 其他Q6. 其他的情形是？Q7. 當孩子遇到學習上的困難時，他/她的反應多半是？ 主動問問題，想知道答案 拖延不做，裝沒看到 容易情緒化或哭鬧 快速放棄或轉移注意力 會嘗試一下，但沒做完Q8. 孩子是否曾參與以下訓練或協助課程？（複選） 補習／安親班 心理輔導／情緒陪談 感覺統合或發展訓練 學習能力或專注力訓練 體能或舞蹈運動課程 無相關經驗Q9. 若能幫孩子強化一項能力，您最希望是哪一項？ 專注力 抗壓與情緒調節 記憶力與理解力 自律與時間管理 認知與邏輯思考 表達與人際互動 愛學習、啟發創意Q10. 您對於「研究證實：神經可塑性讓任何年齡的大腦可以透過訓練優化腦部功能」這段話的想法？ 有聽過但不太了解 我相信這是有效的方式 覺得概念不錯，但還不確定效果 目前沒有特別興趣Q11. 若能安排顧問進行20分鐘電話諮詢，您最想談的主題？（複選） 孩子的行為是否反映大腦訊號 我的孩子是否適合參與優化課程 學習困難是否跟感覺統合/情緒有關 怎麼讓孩子「坐得住」、「記得住」、「撐得久」 了解課程與服務的流程與費用Q12. 家長姓名Q13. 孩子的年齡Q14. 孩子是否曾經被醫師確診以下腦神經系統相關症狀？（請勾選適用的項目）（複選） 注意力不足過動症（ADHD） 注意力不足症（ADD） 亞斯伯格症 自閉症 妥瑞氏症 發展性協調障礙（DCD) 睡眠障礙 以上皆無 其他Q14. 其他的情形是？Q15. 您的手機Q16. 方便聯絡的時段？ 上午 09:00-12:00 下午 13:00-18:00 晚上 18:00-21:00 其他Q16. 其他方便聯絡的時間是？Q17.居住地 北北基 桃園 新竹 中部 南部 東部 離島 其他Q17. 其他的居住地是？Q18.您是否已開通官方Line線上諮詢服務？ 是，請回傳關鍵字「大腦優化」才有成功開通喔 否，請撥空加入Line ID：@exepro，並回傳「大腦優化」Q19.從什麼管道得知『樂樂腦』？ Facebook社群媒體 Instagram社群媒體 YouTube影音平台 媒體網站(聯合線上、遠見、雅虎等) 網路廣告(Google、Line等) 討論網站(Dcard、mobile01、PTT等) 網路搜尋(相關字句搜尋) 親朋好友轉介 相關教育場域 其他Q19. 其他管道是？送出表單
